Reference No.E19470ZC41091001
ASEAN-CHINA FREE TRADE AREA
PREFERENTIAL TARIFF
CERTIFICATE OF ORIGIN
(Combined Declaration and Certificate)
FORM E
Issued in THE PEOPLE'S REPUBLIC OF CHINA
(Country)
See Overleaf Notes
1.Goods consigned from (Exporter's business name,address,country) 货物托运（出口商的公司名称，地址，国家）
第1栏显示签证公司抬头信息。如：
2.Goods consigned to (Consignee's name,address,country) 货物收货人(收货人名称、地址、国家)
第2栏按照提单收货人信息来显示，如：
YOO S********** CO.,LTD.
ADD:02591 48,**********BANGKOK，THAILAND
3.Means of transport and route (as far as known) 运输工具及路线(据所知)
Departure date 启程日期：JUL. 05,2019
Vessel's name/Aircraft etc 船的名字/飞机等等，空运显示航班航次，快递写运单号，海运写船名航次：KMTC TIANJIN V.1906N
Port of Discharge 卸货港：BANGKOK，THAILAND
4.For official use 供官方使用
第4栏供官方使用：
Verification:origin.customs.gov.cn
5.Item number 项目编号
第5栏项目编号。
单个产品直接写：1
多个产品按照顺序写编号，如：
1
2
3
依次类推......
6.Marks and number of packages 唛头和包装编号
第6栏没有唛头打：N/M
有唛头的按照提单显示唛头为准。
7.Number and type pf packages,description of products(including quantity where
appropriate and HS number of the importing Party) 包装的数量和类型、产品描述(包括适当数量和进口方的HS编号)
第7栏一般显示品名+总件数的描述，如：
TUBE FILLING SEALING MACHINE
H.S CODE: 842230
TOTAL:TWO (2) CASES ONLY
境外公司或者生产商信息显示总件数下方，如：
THIRD PARTY：
LAUT ********** LIMITED
UNIT C, 12TH FLOOR, ********** SHA WAN,KOWLOON.HONG KONG
8.Origin criteria (see Overleaf Notes) 原产地标准(见背页注释)
第8栏填写原产地标准，一般完全原产直接填写代码：
“WO”
9.Gross weight or other quantity and value(FOB) 毛重或其他数量及价值(FOB离岸价格)
第9栏填写产品的数量单位+FOB离岸价格：
1SET
USD 55511.28
10.Num berand dateof invoices 发票编号及日期
第10栏按照给客户清关的发票为准，填写上该发票的发票号码及发票日期。如：
WLY666
JUN.16,2019
11.Declaration by the exporter 出口商声明书
第11栏盖签证公司印章+手签员名字。
还有显示签证地点+签证日期。
12. Certification 认证
第11栏是官方盖章+签名
还有显示签证地点及联系方式+签证日期。
13.
□ Issued Retroactively 追溯发布 □ Exhibition 展览
□ Movement Certificate 流动证书 □Third Party Invoicing 第三方发票
